בית חולים נוכחי / אשפוז

מחלקה / יחידה

סוג הפציעה/מוגבלות

דרגת ניידות (עצמאי/נעזר/מרותק לכיסא גלגלים/אחר)

אזורי גוף עם קושי בלבוש

פרטים על ביגוד נדרש

מידת חלק עליון

מידת חלק תחתון

איך אהבת להתלבש לפני הפציעה?

סוגי בגדים מבוקשים

צבעים מועדפים

גזרה מועדפת

איך שמעת עלינו?

האם קיבלת שירות אצלנו בעבר